Formulaire / Form

Le formulaire ci-dessous n'est à remplir qu'après une première prise de contact avec les responsables de la plateforme, comme expliqué dans sur la page modalités d'accès

The form below is to be completed only after an initial contact with the platform managers, as explained on the access page.

Questionnaire de première demande d'accès à la plateforme micropicell / Questionnaire for the first request for access to the micropicell facility

Ce questionnaire est destiné aux nouveaux utilisateurs de la plateforme / This questionnaire is intended for new users of the facility.

Nom / Name (*)

Prénom / First Name (*)

E MAIL professionnel / E MAIL professional (*)

Confirmez votre E MAIL / Confirm your E MAIL (*)

Statut / Status

Nom du responsable / Manager's name (*)

Prénom du responsable / Manager's first name (*)

Laboratoire d'appartenance- Société / Home laboratory - Company (*)

Préciser le nom du laboratoire,société (si Hors SFR Santé) / Specify name of laboratory, company (if outside SFR Santé)

Titre du projet / Project title

Brève description du projet et des objectifs attendus / Brief description of project and expected objectives (*)

Service(s) sollicité(s) / Service(s) requested Histologie et préparation des échantillons / histology
Microscopie / Microscopy
Analyse d'images / Image Analysis

Demande envisagée / Proposed application (*) Prestation (histologie, analyse d'images) / Services (histology, image analysis)
Formation à l'utilisation d'équipement (histologie, microscopie) / Training in the use of equipment (histology, microscopy)
Accompagnement sur un équipement (microscopie) / Equipment support (microscopy)

(*) Je confirme avoir lu et accepté la charte de fonctionnement de la plateforme MicroPICell, et d'en avoir informé mon responsable / I confirm that I have read and accepted the operating charter , and that I have informed my manager

(*) Je confirme avoir pris connaissance des tarifs en vigueur au sein de MicroPICell, ainsi que d'en avoir informé mon responsabl / I confirm that I have read the MicroPICell rates and that I have informed my manager.

Validation de saisie (*)

Lien vers la charte d'utilisation de la plateforme

Link to the operating Charter

Lien vers la tarification MicroPICell

Les informations recueillies via ce formulaire (nom, prénom, unité de rattachement, adresse email, statut, nom et prénom du responsable, Titre et brève description du projet) sont nécessaires pour traiter votre demande d'accès à notre plateforme de services en microscopie, histologie et analyse d'image, notamment sur les aspects liés aux réservations, à la facturation, à l'envoi de notre questionnaire annuel de satisfaction utilisateurs et à des statistiques anonymisées d'utilisation par Laboratoire d'appartenance/Société. Conformément à la Réglementation Générale sur la Protection des Données (RGPD), vos données sont traitées de manière sécurisée et strictement confidentielle. Elles ne seront utilisées qu’aux fins décrites et conservées pendant la durée strictement nécessaire à l’accomplissement de ce service. Vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification et de suppression en nous contactant à micropicell@univ-nantes.fr .
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The information collected via this form (surname, first name, unit, email address, status, name and first name of the person in charge, Title and brief description of the project) is required to process your request for access to our microscopy, histology and image analysis services platform, in particular on aspects relating to bookings, invoicing, the sending of our annual user satisfaction questionnaire and anonymized usage statistics by Laboratory of belonging/Company. In accordance with the General Data Protection Regulation (RGPD), your data is treated securely and strictly confidentially. They will only be used for the purposes described and kept for the time strictly necessary to complete this service. You may exercise your rights of access, rectification and deletion by contacting us at micropicell@univ-nantes.fr .

Mis à jour le 21 octobre 2024.